○黒潮町介護保険施設等監査要綱

平成21年4月1日

告示第58号

(目的)

第1条 この告示は、町長が介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条から第77条まで、第78条の6、第78条の9、第78条の10、第83条から第84条まで、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第115条の6から第115条の9まで、第115条の16から第115条の19まで及び第115条の27から第115条の29までの規定に基づき、次に掲げる者に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)

(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)

(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)

(5) 介護老人保健施設の開設者又は管理者若しくは医師その他従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)

(6) 指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)

(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)

(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)

(監査方針)

第2条 監査は、指定居宅サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第6条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずるために実施するものとする。

(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)

第3条 監査は、次に掲げる情報を踏まえ、指定基準違反等の確認について必要があると町長が認める場合に行うものとする。

(1) 町への通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会、他の保険者、地域包括支援センター等からの通報情報

(3) 介護給付費適正化システムの分析において特異傾向を示す事業者

(4) 法第115条の35第4項の規定による報告の拒否等に関する情報

(5) 法第23条及び第24条の規定により指導を行った市町村又は都道府県がサービス事業者等について確認した指定基準違反等の情報

(監査方法等)

第4条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 町長は、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合は、事前に県に対し、実地検査等を行う旨を連絡するものとする。

3 町長は、サービス事業者等に指定基準違反等があると認めるときは、文書によって県に通知するものとする。ただし、県及び町が同時に実地検査等を行っている場合には、これを省略することができるものとする。

(監査結果の通知等)

第5条 町長は、監査の結果、次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、書面により当該サービス事業者等に対し、その旨を通知するものとする。

2 町長は、前項の規定により通知した改善事項について、当該サービス事業者等に対し、改善報告書の提出を求めるものとする。

(行政上の措置)

第6条 町長は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて書面により基準を遵守すべきことを勧告することができる。この場合においては、当該サービス事業者等に対し当該期限内に、改善報告書の提出を求めるものとする。また、勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

2 町長は、サービス事業者等が正当な理由がなく前項の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めてその勧告に係る措置をとるべきことを命令するとともに、期限を定めて、改善報告書の提出を求めることができる。この場合において、町長は、命令を行った旨を公示しなければならない。

3 町長は、指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、第115条の19各号又は第115条の29各号のいずれかに該当する場合は、当該サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めてその指定若しくは許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(聴聞等)

第7条 町長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(経済上の措置)

第8条 町長は、勧告、取消処分等を行った場合は、保険給付の全部又は一部について、当該サービス事業者等に対し、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うことができる。

2 町長は、取消処分等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払うよう指導するものとする。

(報告)

第9条 町長は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、県又は国に報告するものとする。

(その他)

第10条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この告示は、公表の日から施行する。

黒潮町介護保険施設等監査要綱

平成21年4月1日 告示第58号

(平成21年4月1日施行)