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医療保険

第三者行為(交通事故等)による被害の届出【国民健康保険】

2018年3月30日 10時00分 公開     2018年3月30日 10時00分 更新

第三者行為とは
 

交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合、保険者への届出が義務づけられています。
本来、被害者に過失がない限り、第三者(加害者)が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただいく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から保険者(市町村)に請求がきます。
その場合は、市町村が第三者(加害者)に代わっていったん立て替えて支払い、後日、第三者(加害者)へ請求します。

 

【注意!】

・すでに第三者(加害者)から治療費を受け取っている場合には、国民健康保険は使うことはできません。
・後期高齢者医療、介護保険の被保険者も、第三者行為(交通事故等)により保険証を使って治療を受けた場合は、国民健康保険と同様に届出義務があります。
・自損事故や自殺未遂などは第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには傷病の届出が必要です。
・第三者行為の場合には、「子ども医療費助成受給者証」、「ひとり親家庭医療費助成受給者証」、「重度心身障害者医療費助成受給者証」はお使いいただけませんのでご注意ください。
・「国民健康保険限度額適用認定証」を使用した場合で、給付内容に事故分の診療が含まれているときは、その診療費は自己負担となりますので、後日被保険者へ請求させていただきます。

    


 

▶【届出に必要なもの】

 ・  被保険者証
 ・  印かん
 ・  交通事故証明書
 

※届出などについて詳しくは、国保係(☎ 0880-43-2800)までご相談ください。

 

▶【医療費は加害者負担が原則】

第三者の行為による医療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則です。
被害者にも過失があったときは、その過失割合によって医療費の負担金額を計算します。

 

▶【示談をする前にご相談を】

第三者(加害者)との話し合いにより示談が成立すると、示談の内容が優先されるため、国民健康保険が医療機関に支払った医療費を第三者(加害者)に請求できなくなることがあります。
その場合は、被害者へ請求する事になりますのでご注意ください。
示談は、自己治療の終了または症状の固定したあとに行う必要があります。示談の前には必ずご連絡・ご相談ください。
※示談後の治療についても届出が必要になる場合がありますので、お問い合わせください。

 

▶【交通事故以外の傷病】

・暴力行為を受けた
・他人の飼い犬に噛まれた
・スキー中に衝突された
・外食で食中毒にかかった
・店舗エレベーターの故障が原因の事故にあった など

 

▶【次の場合は国民健康保険が使えません】

・雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故
・犯罪行為や故意の事故
・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

 

※詳しくは「高知県国民健康保険団体連合会」ホームページをご覧ください。
※各種様式は国保係でご用意、または「求償事務に係る各種様式のダウンロード」からもダウンロードいただけます。

 

お問い合わせ

本庁 住民課 国保係   電話:0880-43-2800

 

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